Бесплодный брак

В последние годы супружеские пары всё чаще сталкиваются с проблемой не наступления беременности в браке, что создаёт значительное препятствие для достижения гармонии в семье.

Отсутствие беременности в браке в течение года не повод для паники, но повод для начала обследование пары для выявления причин, препятствующих наступлению беременности. В первую очередь необходимо посетить врача акушера - гинеколога с целью оценки данных анамнеза, осмотра для составления плана обследования с учетом индивидуальных особенностей. В медицинском центре "Доктор Плюс" доступны сложнейшие лабораторные исследования, проводимые совместно с лабораторией "Гемотест", ультразвуковые исследования на современном сканере экспертного класса с 3D визуализацией.

Что же мешает паре обрести счастье деторождения?

Совместными усилиями коллегии врачей акушеров-гинекологов, урологов - андрологов, генетиков, иммунологов, гематологов, выявлено 6 основных факторов препятствующих зачатию и вынашиванию беременности, а также разработан ряд специфических методов исследования позволяющих идентифицировать причинный фактор.

Составленный по итогам обследования план соответствующей специфической терапии на этапе планирования и ведения беременности приводит к эффективному зачатию и благополучному вынашиванию беременности в ранее бесплодном браке!

Факторы препятствующие зачатию и вынашиванию беременности:

Мужской фактор.

В 1/3 случаев в бесплодном браке повинны мужчины. Причины мужского бесплодия почти так же многочисленны, как и бесплодия женского.

Патологическое изменение качественных и количественных показателей спермы связано с уменьшением концентрации, снижением подвижности сперматозоидов, наличием значительного процента патологических форм сперматозоидов, а так же воспалительными изменениями.

К снижению качества и количества сперматозоидов могут привести:

Внутренние факторы: недостаточное удаление генетически повреждённых сперматозоидов на этапе дифференцировки зародышевых клеток; недостаточная конденсация хроматина клеточного ядра на этапе созревания в канале придатка яичка; врождённые и хромосомные аномалии развития репродуктивной системы мужчины.

Внешние факторы: инфекции; радиоактивные излучения (природные, производственные источники, рентгенологическое исследование органов таза); варикозное расширение вен семенного канатика; антибактериальная и химиотерапия; воздействие высоких температур; хроническое\острое воспалительное заболевание (любая интоксикация, в том числе алкоголизм, токсикомания, наркомания); оксидативный пост-тестикулярный стресс (фрагментация ДНК сперматозоидов под действием свободных радикалов высвобождаемых невызревшими сперматозоидами или эпителиальными клетками эпидидимия); образование антиспермальных антител у мужчин.

Фрагментация ДНК сперматозоида - это разрыв или повреждение цепочек ДНК несущего сперматозоидом. При значительном повреждении генетического материала, сперматозоид теряет способность оплодотворения яйцеклетки.

В верхних отделах полового тракта женщины начинается процесс, называемый капацитацией спермы, приобретение ею благодаря сложным изменениям способности к оплодотворению. В результате капацитации сперматозоиды приобретают способность к акросомальной реакции и сверхактивной подвижности. Тонкие механизмы капацитации до настоящего времени полностью не изучены. Капацитированные сперматозоиды очень активны, однако продолжительность их жизни меньше, чем некапацитированных. Капацитированные сперматозоиды обладают повышенной способностью пенетрировать ткани, что имеет решающее значение в процессе оплодотворения яйцеклетки.

Двигательная активность сперматозоидов, находящихся в каудальной части фаллопиевых труб, возрастает через несколько минут после овуляции. Это свидетельствует о том, что ооцит или фолликулярные клетки высвобождают сигнальные факторы активирующие подвижность сперматозоидов (хемотаксис) направляющие их в зону оплодотворения. Только небольшая часть сперматозоидов человека (2—12 %) обладает хемотаксисом, т. е. реагирует на хемостимуляцию фолликулярными факторами. Поэтому в оплодотворении ооцита избирательно участвуют только капацитированные сперматозоиды. Следующим физиологическим процессом, предшествующим фертилизации, является акросомальная реакция сперматозоида.

Физиологическая роль акросомальной реакции заключается в слиянии акросомальной мембраны сперматозоида с наружной мембраной его головки и формировании в обеих мембранах пор, через которые способны выходить из сперматозоида акросомальные энзимы (протеолитический фермент акрозин, нейраминидаза и гиалуронидаза), способствующие образованию пор в мембране сперматозоида, выходят во внеклеточную среду и растворяют толстую оболочку ооцита. Акросомальная реакция модулируется прогестероном и γ-аминомасляной кислотой. При этом прогестерон является основным регулятором проницаемости кальциевых ионных каналов мембраны головки сперматозоида.

Процессы: капацитация, хемотаксис, акросомальная реакция возможны только при нормальном, либо допустимом качественном и количественном составе спермы!

Яичниковый фактор.

Яичники отвечают за созревание яйцеклетки и синтез женских половых гормонов. Ановуляторные менструальные циклы требуют тщательной оценки уровня гормонов репродуктивной системы женщины на 5 уровнях нейро-гуморальной регуляции менструального и яичникового цикла женщины.

Уровни нейро - гуморальной регуляции:

  • I - органы мишени, органы являющиеся конечной точкой приложения половых гормонов, вырабатываемых яичниками. К ним относятся: влагалище, матка, маточные трубы, молочные железы, кожные покровы, кости, жировая ткань.
  • II - яичники - отвечают за созревание яйцеклетки и синтез женских половых гормонов (эстрадиол, прогестерон)
  • III - гипофиз (аденогипофиз) продуцирует гонадотропины регулирующие работу яичников (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеонизирующий гормон (ЛГ)) и молочных желёз (пролактин (ПРЛ))
  • IV - гипоталамус (скопления нервных клеток, часть которых продуцирует релизинг-гормоны (либерины, статины)), оказывает прямое действие на синтез гонадотропинов в гипофизе.
  • V - кора головного мозга (воспринимает импульсы из внешней среды и от рецепторов организма, преобразуя их в специальные сигналы контролирующее выработку релизинг-гормонов гипоталамусом)

Эндокринные расстройства: заболевания гипофиза, щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников и других желёз с внутренней секрецией, нарушают нормальный яичниковый цикл приводя к бесплодию связанному с отсутствием выхода яйцеклетки из фолликула обусловленного остановкой развития фолликула, либо перерождением в фолликулярную кисту яичника.

Ановуляции могут отмечаться при воспалительных процессах женских половых органов, а также при общих тяжёлых заболеваниях, интоксикациях, приводящих к дегенеративным изменениям в корковом слое яичников, нарушающих их питание, в результате чего нарушается физиологическое созревание яйцеклетки.

Подтвердить факт овуляции и определить благоприятные дни для зачатия беременности максимально достоверно возможно по средствам УЗИ фолликулометрии (метод функциональной диагностика позволяющий определить динамику роста доминантного фолликула).

Маточный фактор.

Патологические процессы приводящие к нарушению внутреннего контура полости матки, обеднению слизистого слоя матки (М-ЭХО менее 7 мм), механически препятствующие продвижению и прикреплению плодного яйца в полости матки (объёмные образования: миоматозные узлы, субмукозные узлы, полипы, внутриматочные тяжи (синехии)). Механические повреждения органов малого таза (травмы, операции, лучевые повреждения) приводящие к повреждению иннервации эндометрия и слизистой оболочки шеечного канала, утрачивающих способность к адекватной регенерации.

Данный фактор поможет выявить УЗИ органов малого таза на 2-3 день после окончания менструации.

Шеечный фактор.

Нарушение способности канала или слизи шейки матки пропускать сперматозоиды в полость матки. Причинами могут быть механические факторы: врождённые аномалии развития шейки матки, полная или частичная облитерация канала шейки матки, спаечные процессы, объёмные образования шейки матки, выраженный загиб матки кзади и её опущение (шеечно-маточный угол приближается к прямому или острому). Хронические воспалительные процессы цервикального канала трансформируют эпителий шейки матки поддерживая состояние отёка, уменьшая просвет канала, что так же затрудняет продвижение сперматозоидов. Острые и подострые воспалительные процессы шейки матки препятствуют изменению pH слизи шейки матки, с кислой на щелочную, в дни менструального цикла благоприятные для зачатия (предовуляторный период), тем самым создавая неблагоприятные среду сперматозоидам.

Одним из иммунологических факторов, приводящих к шеечному бесплодию, а также препятствующему продвижению сперматозоидов по женскому половому тракту, является образование антиспермальных антител. Антиспермальные антитела обнаруживаются у 9-36% бесплодных пар по сравнению с 0,9-4% у пар, имеющими детей.

Антиспермальные антитела являются иммуноглобулинами изотипов IgG, IgA и/или IgM, которые направлены против антигенов мембраны сперматозоидов. Антиспермальные антитела поликлональны (разнообразны), что определяется наличием разных антигенов-мишеней (в настоящее время определены различные антигены, такие как YWK II, BE-20, rSMP-B, BS-63,BS-17, HED-2 и 75-kDa) и, таким образом, иммунологическое бесплодие является следствием комбинированного воздействия различных антиспермальных антител. Антиспермальные антитела образуются в различных отделах репродуктивного тракта как мужчин (яички, придаток яичка, семявыносящие протоки), так и женщин, они направлены против разных частей сперматозоида (головка сперматозоида, хвост, средняя части или их комбинация), могут присутствовать в различных количествах и воздействовать на процессы репродукции различными путями. Обнаружение антиспермальных антител в шейке матки указывает на их наличие и в других отделах репродуктивного тракта (в полости матки и в просвете маточной трубы). Стало понятно, что антиспермальные антитела у женщины влияют не только на прохождение сперматозоидов через шейку матки, но и резко ухудшают качество оплодотворения.

Также при отсутствии выше перечисленных причин у абсолютно здоровых супругов, при наличии детей от предыдущих браков, может иметь место факт биологической несовместимости слизи шейки матки и спермы, не позволяющей сперматозоидам проникнуть в полость матки через слизистую шейки матки. В таких случаях 100% эффект зачатия беременности достигается по средствам проведения внутриматочной инсеминации спермой супруга (ВМИ).

Факт иммунологической / биологической несовместимости подтверждается по средствам проведения посткоитального теста (проба Шуварского) или перекрёстной пробы Курцрока-Миллера (ППКМ) является "золотым" стандартом диагностики шеечного фактора бесплодия. Дополнительно определяется наличие антиспермальных антител выполняя MAR-test шеечной слизи, а также MAR-test спермы супруга.

Трубно-перитонеальный фактор

Бесплодие обусловленное анатомо-функциональными нарушениями маточных труб. Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться и на его дальнейшем развитии. Важными механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости.

Выделяют две основные формы трубного бесплодия: нарушение функции маточных труб и органическое поражение маточных труб.

К функциональным расстройствам относятся нарушение сократительной активности маточных труб (гипертонус, гипотонус, дискоординация), обусловленные многочисленными причинами: хронический психологический стресс (по поводу ненаступления беременности), нарушение синтеза половых гормонов, простогландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, воспалительные процессы в маточных трубах и в области малого таза.

Органические поражения маточных труб (непроходимость (облитерация просвета), спайки, перекрут, стерилизация) обусловленные воспалительными заболеваниями половых органов, пельвиоперитонит, разлитой перитонит, аппендэктомия, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб и прочие), послеродовые осложнения - воспалительные и травматические, полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Основной причиной нарушения функции маточных труб и образования спаек являются воспалительные процессы, вызываемые инфекцией. В настоящее время наиболее частые сексуально-трансмиссивные инфекциями чвляются: хламидиоз, микоплазменная, уреаплазменная инфекции, а также генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, гонорея, трихомоноз. Выявление и лечение данных инфекций у обоих супругов является обязательным условием при планировании беременности.

При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб методом соногистерографии (СГГ) или гистеросальпингографии (ГСГ).

Иммунный фактор.

Иммунная система играет важную роль в репродукции человека. Иммунные клетки и продукты их секреции вовлечены в процесс овуляции, подготовки эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, взаимодействия гамет и развития нормальной беременности. Изменение иммунного гомеостаза может нарушать нормальный репродуктивный процесс и приводить к снижению способности к зачатию, невынашиванию беременности и бесплодию. Было установлено, что у 20% пар с необъяснимым бесплодием имеет место наличие иммунных факторов.

Установлено, что клетки Tх1 обеспечивают клеточный иммунитет, вырабатывая цитокины: g-ИФН, ИЛ-2, a- и b-ФНО. Эти цитокины способны оказывать абортивное действие, что было показано в эксперименте на мышах. Цитокины a-ФНО и g-ИФН имеют отношение к процессам апоптоза трофобласта и, подавляя его развитие, могут вызвать аборт.

Клетки Tх2 обеспечивают гуморальный иммунитет и вырабатывают цитокины: ИЛ-4, 5, 6, 9, 10, 13. Эта группа цитокинов поддерживает нормальный иммунный гомеостаз, что и обеспечивает сохранение беременности.

Повышенная активность иммунного ответа женщины препятствует имплантации плодного яйца и осуществляет механизм деструкции эмбриона, обусловленный Th1-лимфоцитами. Этот механизм опосредован цитокинами: a-ФНО, g-ИФН и ИЛ-2, 12, 18. Во всех случаях абортогенного ответа материнской иммунной системы лимфоцитарная реакция Th1 превалирует над лимфоцитарным защитным ответом организма матери, обусловленным Th2.

Повышение активности естественных киллеров. Эти клетки превращаются в LAK-клетки под воздействием ИЛ-2 и a-ФНО, которые высвобождаются Th1-лимфоцитами.

Принимая во внимание данные, касающиеся механизмов отторжения эмбриона, был сделан вывод, что для сохранения его жизнеспособности в организме должны быть обеспечены противоположные процессы. Таким образом, иммуномодуляция, направленная на защиту эмбриона, также включает три пути защиты. Вводятся асимметричные антитела, которые не подходят по структуре к антигенам плода и не связываются с ним полностью, в результате чего не запускается каскад системы комплемента.

Предрасположенность женщины к повышенной активности киллерного иммунного ответа (Th1) в период имплантации эмбриона определяется по средствам типирования полиморфизма генов цитокинов.

Степень выраженности защитного механизма иммунного ответа матери (Th2) в ответ на антигенную стимуляцию эндометрия отличными от материнского организма белками эмбриона, синтезируемыми унаследованными от отца генами, определяется по средствам типирования генов II класса HLA, и выявления совпадений по аллелям генов области D (HLA – DR, HLA – DQ).

При подтверждении иммунного фактора проводится адекватная иммунокоррегирующая терапия на этапе подготовки к планированию беременности и в цикле планирования беременности способствующая в значительном проценте пар с диагнозом бесплодие неясного генеза, обрести долгожданное счастье деторождения.

В каждом случае бесплодного брака одновременно должно производиться комплексное обследование обоих супругов. Категорическое заявление одного из супругов о полной непричастности к бесплодию другого не является доказательным, так как во многих случаях вполне нормальный половой акт может в то же время не быть оплодотворяющим!

Коцарев Евгений Александровичврач, врач - гинеколог.